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医療と介護の連携が課題

23日の月曜日は、父の泌尿器科の定期診察日だった。
採血と採尿(ショートステイ先で朝採ってもらった)があり、それから前立腺癌治療のための半年に一度のホルモン注射を打ってもらった。
その後の診察で、残尿量が多い(400~500ml)ことが問題になり、「このままだと膀胱に貯まった尿が排出されずに腎臓に逆流して感染症(腎盂腎炎)を起こしてしまい、今でも悪い腎機能がさらに低下してしまうので、膀胱留置カテーテルで管理をしてもらいます。」と医師から言われた。

「父も認知症であり、母も認知症が始まっており、私は別居しているので、日常的に介護することはムリですし、日中、両親だけで暮らしているのです。」と言うと、
「あれ? 施設にいるのではないの?」
「ショートステイやデイサービスを利用しながらの在宅です。」
「じゃあ、訪問看護とかを利用して・・・うちの病院のソーシャルワーカーと相談して。」

と、いかにも忙しそうな医師は言う。
残尿量が多いという検査結果を知らされても、私は半信半疑だったが、導尿して尿バッグにあっという間に500mlの尿が溜まったのを見てびっくり。

「お父さん、こんなに尿が溜まっていたのに、おしっこしたくならないの?」
「う~ん? したくならねーなぁ~」

今まで、尿量自体が少なくなっていて、昼間はほとんどトイレに行かないなぁと思っていたが、間違いで、尿はちゃんとつくられていた。
けれども、尿を排出する力が弱くなっていたのだ。
それで、今まで夜間に尿パッドに出ていた尿は、どうやら尿意を感じないまま、膀胱からあふれ出るようにしてちょろちょろ出てきていたものだったようだ。
目の前の尿バッグの尿の量を目の前にして、膀胱留置カテーテルをつけることに異を唱えることなどできなかった。

医師は診察に忙しく(前週の月曜日が祝日だったので特に患者数が通常よりも多かった)、「あとのことは、看護師さんが説明するから」と言い残して、診察室へ行ってしまった。

処置室で泌尿器科の看護師と話をする。
家族構成を話すと、
「え? 弟さんと一緒に暮らしているの? じゃあ、弟さんに、朝と晩に尿バッグの尿を捨ててもらうようにしたらいいんですよ。」
「ただ、朝と晩、尿バッグに貯まった尿を捨てるだけで、いいんですか?」
「尿バッグは2500ml入るけれども、貯まった尿が逆流するといけないから、だいたい半分の1000mlぐらい貯まったら捨てるようにして下さい。」
「お風呂はショートステイに行っている時に週2回入るだけなのですが、どうしたらいいですか?」
「膿みたいのが出ていることがあるから、ペットボトルとかに水を入れて洗い流すだけでもいいんですよ。」

膀胱留置カテーテルの一般的な注意事項が説明が印刷されている紙をもらう。
それを見ると、シャワー浴にしてくださいと書かれていた。
膀胱留置カテーテルは1ヶ月に一度(4週間に一度)交換する。交換前に、尿バッグを下の売店で買ってきて用意するようにと。
その後の医師との診察の際に、1ヶ月に一度の交換は、実家近くのかかりつけ医のところでやってもらうようにしたいと申し出た。

ざっと以上のような経緯だったのだが、膀胱留置カテーテルを着けることになるとは、まったくの想定外だったため、何の知識もなく、また、当日、担当ケアマネが休みの日だったので、ケアマネに電話で相談することもできないまま、病院から帰ってきた。
なんだか簡単に事が決まってしまったけれども、これでできるのだろうか?
帰宅後、母に電話をすると、「お父さんったら、ちょっと目を離したら、ベッドに腰掛けてチューブを触っているから、触っちゃダメだよ~と言ったんだけど・・・」

翌日、ケアマネに電話をして事態を報告。
ケアマネの祖母が在宅で膀胱留置カテーテルをつけたことがあり、介護していたケアマネの母が一所懸命にやっていたけれども、祖母は頻繁にカテーテルに触っていて、一度は自己抜去してしまい、また、感染を起こしているのに気づくのが遅れ腎盂腎炎になってしまったりで、在宅介護をあきらめ、施設に入所して施設の看護師に管理をしてもらうようになり、ようやく落ち着いたこと等の話を聞いた。
その日は、母と特養の見学に行った帰りに実家にも寄ったので、父がデイサービスから帰るのを待つことにした。おそらくデイサービスで排便があったと思うので、私が父のお尻だけでも洗ってあげようと思ったのだ。
デイサービスから父が帰ってくると、連絡帳に「リハパンに便失禁がありました」と書かれていた。
すぐにシャワーを浴びせるためリハパンを脱がすと、なんとパッドにピンク色に染まった膿状のものがついている。おまけにパッドに便もついている。たぶん、いったん排便した後、再び少し出たもののようだった。
病院の看護師さんに、「膿のようなものが出るから」と言われてはいたが、翌日に出るとは思わなかった。
とにかく、シャワーチェアに座らせて、シャワーで(流水で)洗った。
う~ん、清潔を保つためには、毎日シャワーで洗うべきだと思うが、身体をスムーズに動かせない父を裸にして、浴室のシャワーチェアに座らせて、前と後ろを洗うなんていうことを、母一人でやるのはムリだ。転倒させてしまうおそれがある。
現在、入浴は、1週間のうち、3泊のショートステイ中に2回だけで、2回利用するデイサービス中には入浴介助を入れていない。あと1日私が行く日にはシャワーで洗ってあげられるとしても、それだけでは足りない。デイサービスでも洗って欲しい。

ケアマネさんにその旨を伝えると、デイサービスでは、膀胱留置カテーテルを着けた利用者さんの経験がないので戸惑っていると。また、これは介護士のできる仕事ではなく、看護師の仕事になるのだが、デイサービスの看護師は、臨床の経験があまりないので、不安に思っていて、現在、事業所内で相談中とのこと。
「えぇ? でも、医師からは、尿バッグの尿を家族が捨てるだけでいいと言われただけで、入浴については、特別なことは何も言われなかったし、そんな大袈裟なことではなく、ただ、シャワーで流してもらえばいいのだけれども?」
と言うと、
「痰の吸引と同じことなんだけど、家族は痰の吸引をすることができるけれども、介護士は痰の吸引はできなくて、原則、看護師がやらなくてはならないんですよねぇ。
 デイサービス側としては、陰部洗浄と言っても、感染が起こることを恐れている。もともと慢性腎臓病で腎機能が低下しているところで、万一感染を起こして腎盂腎炎を起こしたりしたら、腎機能がさらに低下して取り返しがつかなくなってしまうのではないか?
 だから、医師から、具体的な指示書を出して欲しいと言うのだ。

はあ・・・○| ̄|_
膀胱留置カテーテルをつけるという医師の判断は正しいのだと思う。
けれども、デイサービスの側の心配していることも、もっともなことだ。
本来は、医師と介護スタッフ、ケアマネと家族と本人と・・・皆が一堂に会して情報を共有し、どのようにしたら必要な在宅医療を有効に実施できるのか、どのように役割分担するのか、話し合いができたらよいのだが・・・訪問診療に切り換えれば、介護スタッフとの連携がしやすいと思う。
事実、うちの夫の場合がそうだから。訪問診療、訪問歯科、訪問リハビリ、小規模多機能居宅介護、介護用品レンタル会社と相互の連携が良い。

実家のかかりつけ医は、かゆいところに手が届かない病院で、患者に寄り添って、一歩踏み込んで動くようなことはしてくれない。だから、父の医療についても、訪問診療を導入したいという気持ちは大いにあるのだが・・・実は、この病院、実家と道を挟んだ真向かいにあり、歩いて30秒ぐらい。
こんなにすぐ目の前に病院があるところに住んでいながら、わざわざ訪問診療の契約をするというのも、なんだか申し訳ない感じで・・・(誰に対して申し訳ないか?って、他に訪問診療を必要とする患者さんに、かな?)

それから、コメント欄に yoko さんから、ありがたい情報をいただき、なかでも「膀胱瘻」については目から鱗だった。
私も、ちょっと調べてみたのだが、もし、父が膀胱留置カテーテルの自己抜去などをしなかったとしても、長期にわたって膀胱留置カテーテルを入れておくことは難しそうな感じなのだ。
どうも、チューブを差し入れている部分の皮膚が裂けてきたりということがあるようだ (;д;)。
となると、長期にわたる場合、いずれは「膀胱瘻」にしないといけないのだろう。
医師もそういうふうに考えているのかもしれない。しかし、いきなり「膀胱瘻」を設置すると言うと抵抗があるだろうから、まずは、膀胱留置カテーテルで始めよう・・・等と?

ともかく、在宅介護の体制を再構築できるまで、予定を繰り上げて、父には今日からショートステイに行ってもらうことにした。
ショートステイ先には常勤看護師がおり、膀胱留置カテーテルの利用者さんの対応には馴れている。そこで入浴と日々の衛生管理、それからカテーテルを着けた父の様子を観察してもらって、在宅復帰のための道筋をつけていこう・・・というのがことの次第。

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No title

アワキビ様

こんにちは。医療と介護の連携の大切さ、私もひしひしと感じます。
ところで、膀胱瘻について大事なことをお伝えするのを忘れていました。

一般的に医療処置としての難易度という観点からは、多分、膀胱瘻>尿道カテーテル といった図式になるかと思います。
膀胱瘻のチューブがお腹から出ている部分は、やはり化膿しやすく、洗浄や消毒が必要で、その管理は尿道カテーテルよりも大変です。

人数的にも尿道カテーテル>膀胱瘻だと思うので、勢い施設やデイサービスの関係者がどちらの処置になれているかというと、確率的に尿道カテーテルの方です。膀胱瘻だと受け入れてくれないところが多々。

なので、膀胱瘻開設する場合は、受け入れてくれる施設があるかどうか、事前に調査する必要があります。今後入居を考えている施設があるなら、そこが膀胱瘻対応してくれるのか確認しておいたほうがいいです。父の場合、希望していた特老に問い合わせましたが、今はできないけれど、今後はそういった対応もできるように考えていかなければいけないとの、なんとも困った返答でしたので、諦めました。
有料の老人ホームですと、選択肢は広がるとは思います。

デイサービスも、一度膀胱瘻の処置をしたことのある看護師さんがいるところだと、細やかな処置をしてくれるので心強いですが、たいていの施設は膀胱瘻だっていうと、処置した経験のない看護師がビビります。

なので、膀胱瘻はほんとうに他に手立てがない時の最後の砦にしたほうがいいと思います。





yokoさん

こんばんは。アドバイスをありがとうございます。

私、かなり膀胱瘻のほうに傾きつつあったのですが、今週、もう一度、膀胱留置カテーテルを入れた病院の医師に会い(土曜日に少し血尿があったので、その検査のためでしたが)、あらためて疑問に思っていること、入浴など衛生上の注意について、今後の感染の可能性について、膀胱瘻のこと等について説明を求めました。

医師の意見は、yokoさんがご指摘くださったように、膀胱瘻のほうが尿道カテーテルよりも管理が難しいので、勧めないということでした。

膀胱瘻と胃瘻とは腹部の皮膚表面の状態はほぼ同じような感じと思いますが、個人差はあるにせよ、皮膚が化膿したりといったトラブルがあるようですね。

胃瘻を受け入れている特養が多いと思いますが、膀胱瘻も同じような管理で行けるのではないかなぁ?とは思うのですが・・・特養の看護師さんでも、あまり見たことがない(扱ったことがない)ので不安がるのかもしれませんね。デイサービスの看護師さんは、臨床での看護経験が少ない方が多いようなので、もっと不安みたいですね。

今、ショートステイで観察をしてもらっていますが、今のところ、父がカテーテルのチューブを抜こうとするなどはしていないようなので、当面は、様子を見ながらこれで行こうと思います。

いろいろ教えていただきありがとうございます。
また、適宜、このブログ上で報告したいと思います。

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子どもはいません。
2人と猫2匹の家族です。

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